Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 23 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 23, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 21 artigos e 8 protocolos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 28 de julho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on July 28, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referentes ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 18 artigos e 3 protocolos.

Informe diário de evidências COVID-19: busca realizada em 30 de junho de 2020 / COVID-19 daily evidence report: search conducted on June 30, 2020

O Informe Diário de Evidências é uma produção do Ministério da Saúde que tem como objetivo acompanhar diariamente as publicações científicas sobre tratamento farmacológico e vacinas para a COVID-19. Dessa forma, são realizadas buscas estruturadas em bases de dados biomédicas, referente ao dia anterior desse informe. Não são incluídos estudos pré-clínicos (in vitro, in vivo, in silico). A frequência dos estudos é demonstrada de acordo com a sua classificação metodológica (revisões sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, coortes, entre outros). Para cada estudo é apresentado um resumo com avaliação da qualidade metodológica. Essa avaliação tem por finalidade identificar o grau de certeza/confiança ou o risco de viés de cada estudo. Para tal, são utilizadas ferramentas já validadas e consagradas na literatura científica, na área de saúde baseada em evidências. Cabe ressaltar que o documento tem caráter informativo e não representa uma recomendação oficial do Ministério da Saúde sobre a temática. Foram encontrados 14 artigos e 31 protocolos.

Ezetimiba no tratamento da dislipidemia / Ezetimibe in treatment of dyslipidemia

CONTEXTO: A dislipidemia é um fator de risco relevante para o desenvolvimento da aterosclerose e de doenças cardiovasculares, principal causa de morte na atualidade e de grande morbidade. Pode-se definir dislipidemia pelos níveis de colesterol total, LDL-C, triglicerídios ou lipoproteína (A) acima do percentil 90 th ou níveis de HDL ou apo-A1 abaixo do percentil 10 th da população geral. A prevalência varia de acordo com a população que está sendo estudada, ou seja, é maior em pacientes com doença coronariana prematura, definidos como aqueles em que a doença ocorre antes dos 55 a 60 anos nos homens e antes dos 65 anos na mulher. Assim, a prevalência nesta população pode ser tão alta quanto 75 a 85% comparada a 40 a 48% nos grupos controles sem doença cardiovasculares (1). Quanto ao Brasil, o dado de prevalência do diagnóstico médico de colesterol alto autorreferido na população, após análise da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 foi de 12,5%, sendo maior nas mulheres (15,1%) do que nos homens (9,7%) (2) Em outra pesquisa realizada por entrevista telefônica (VIGITEL-Brasil 2014) nas 27 capitais, a prevalência de diagnóstico prévio de dislipidemia foi de 20,0% (mulheres 22,2% e homens 17,6%). O estudo ELSA-Brasil de 2016 conclui que a frequência de colesterol-LDL alto na população brasileira é elevado (45,5%), acompanhado de baixas taxas de conhecimento do problema, tratamento e controle, além de marcada disparidade socioeconômica (3). Com os dados obtidos na literatura e após discussão com especialistas, a prevalência melhor estimada de dislipidemias em adultos na população brasileira varia de 12,5% a 20%. A frequência de intolerância às estatinas é pequena. Para pacientes que não respondem à estatina, que tenham intolerância, contraindicação ou já em uso de altas doses, a associação com ezetimiba está indicada na prevenção secundária da DCV de muito alto risco, que devem compreender 10 a 20% desta população. A hipercolesterolemia familiar heterozigótica, com prevalência de 1/200 a 1/500 e a homozigótica (muito rara) têm indicação da associação quando não há resposta às estatinas, pelo alto risco de evento cardiovascular precoce (4). TECNOLOGIA: Ezetimiba. TRATAMENTO DISPONÍVEL NO SUS ­ O PCDT de 2013 preconiza o uso de estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase) para o tratamento das dislipidemias, além de fibratos e ácido nicotínico. A sinvastatina é o medicamento de referência e primeira linha de tratamento, fazendo parte, atualmente, do componente básico da assistência farmacêutica. As demais estatinas ficam reservadas para quando há intolerância específica à sinvastatina ou contraindicação. PERGUNTA: Ezetimiba, em tratamento adjuvante ou em monoterapia, é segura e eficaz no tratamento de pacientes com dislipidemia ou em situações clínicas de alto risco para eventos cardiovasculares, quando comparada a placebo ou estatina? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Baseadas em uma metanálise e em um ECR com três subanálises ulteriores, as evidências mostram que o uso de ezetimiba associado à sinvastatina aumenta mais ainda o efeito hipolipemiante sobre o LDL-colesterol que, por sua vez, diminui eventos cardiovasculares. A metanálise (5) estudou população de doentes renais crônicos que têm maior risco de doença cardiovascular que a população geral, comparando diferentes terapias hipolipemiantes. Dois estudos avaliaram a combinação de sinvastatina com ezetimiba versus placebo ou sinvastatina. (6) (7) A análise dos resultados mostrou a diminuição adicional dos níveis de lipídios e de eventos cardiovasculares no grupo com ezetimiba em até 25%, sugerindo que a associação é eficaz e bem tolerada na diminuição do LDL-C e de eventos maiores tipo IAM não fatal, mortalidade coronariana, AVC isquêmico ou qualquer procedimento de revascularização. A combinação seria importante em pacientes com função renal comprometida, que já estejam com doses altas de estatinas ou com contraindicações para aumentar a dose por toxicidade. A metanálise apresentou taxa relativamente alta de inconsistência dos dados, caracterizando uma heterogeneidade dos estudos incluídos. O estudo IMPROVE-IT (8) avalia a adição de ezetimiba à sinvastatina e mostra que a combinação de uma medicação que diminui a absorção intestinal de colesterol faz uma redução adicional de quase 24% no nível de LDL-C, quando comparado com a monoterapia com sinvastatina, numa população de pacientes que estiveram hospitalizados por síndrome coronariana aguda nos últimos 10 dias. Com a combinação de medicamentos, há diminuição significativa do risco de eventos cardiovasculares, com redução de 2% no desfecho primário composto de morte cardiovascular, eventos coronarianos e AVC não fatal, não havendo diferença para mortalidade de qualquer origem, mas com redução significativa para infarto do miocárdio e AVC isquêmico. Com o seguimento de 6 anos, este estudo permitiu a observação do efeito benéfico a partir de 1 ano de tratamento para os dois grupos, já durante fase crônica da doença. As diretrizes orientam o tratamento da hipercolesterolemia baseado na diminuição do LDL-C para níveis alvo, que por sua vez são estabelecidos de acordo com o risco cardiovascular individual. O IMPROVET-IT mostra o benefício da ezetimiba, sugerindo benefício clínico adicional tanto nos pacientes com níveis basais de LDL-C baixos como naqueles com LDL-C mais altos. Não houve diferença entre os grupos estudados em relação aos pontos de segurança preestabelecidos, nem nas taxas de abandono. (3) O estudo IMPROVE-IT (3) apresenta algumas limitações metodológicas que potencializam a ocorrência de vieses. A significância encontrada foi limítrofe (caracterizada pelo intervalo de confiança que chegou a 0,99). O número de pacientes foi recalculado e aumentado no transcorrer do estudo, caracterizando um menor tamanho de efeito do que o previsto inicialmente pelos autores. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Um modelo de impacto orçamentário foi elaborado para estimar as consequências financeiras da incorporação de ezetimiba no SUS. A população elegível foi calculada a partir da quantidade de internações por síndrome coronariana aguda entre 2007 e 2016, além de dados da literatura. Os custos relacionados ao tratamento foram baseados nas últimas compras feitas pelo Ministério da Saúde para atender demandas judiciais. O resultado da análise foi de R$ 31 milhões a R$ 95 milhões para o primeiro ano após a incorporação, e de R$ 301 milhões a R$ 781 milhões ao longo dos cinco primeiros anos após a incorporação. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram encontradas potenciais alternativas terapêuticas para o tratamento de dislipidemias em fase de pesquisa clínica e medicamentos novos registrados na Anvisa a partir do ano 2016. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os estudos incluídos neste relatório avaliaram a ezetimiba associada à sinvastatina e apresentaram várias limitações metodológicas que limitam a interpretação de seus resultados. Após discussão do tema, na 63ª reunião da CONITEC, os membros do Plenário concordaram que a indicação proposta para a incorporação da ezetimiba foi muito abrangente e as evidências científicas encontradas, em associação à estatina, apresentaram muitas inconsistências. Entretanto, por entenderem a importância da prevenção de eventos cardiovasculares, sugeriram que o medicamento ezetimiba seja avaliado em populações mais específicas, como pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares e que tenham apresentado sintomas de toxicidade com o uso de estatinas. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública no 17/2018 foi realizada entre os dias 28/04/2018 e 17/05/2018. Foram recebidas 196 contribuições, sendo 160 de experiência e opinião e 36 de cunho técnico-científico. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário da CONITEC concluíram que a demanda propôs a incorporação da ezetimiba de forma muito abrangente e que deveria ser avaliada em populações mais específicas. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário da CONITEC recomendaram que o tema seja submetido à Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do ezetimiba para tratamento da dislipidemia. DECISÃO: A decisão final foi pela não incorporar o ezetimiba no tratamento da dislipidemia no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 34, de 29 de agosto de 2018.

Trezor® (rosuvastatina cálcica) para prevenção de eventos cardiovasculares / Trezor® (rosuvastatin calcium) for prevention of cardiovascular events

CONTEXTO: As doenças cardiovasculares (DCV) se caracterizam por distúrbios do coração e dos vasos sanguíneos e possuem como principais causas o consumo de tabaco, inatividade física, dieta pouco saudável e uso nocivo do álcool, sendo considerada a principal causa de incapacidade e morte prematura em todo o mundo. Dentre essas, destacam-se a doença arterial coronariana (DAC) e a doença cerobrovascular, que têm como característica a presença da aterosclerose, um complexo processo inflamatório multifatorial com acúmulo de lipoproteínas no lúmen dos vasos sanguíneos de médio e grande porte. Constituem-se como fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares a dislipidemia, o diabetes, a hipertensão ou a doença já estabelecida (prevenção secundária). TECNOLOGIA: Trezor® (rosuvastatina cálcica). PERGUNTA: Eficácia da rosuvastatina em comparação com as demais estatinas disponíveis no SUS. EVIDÊNCIAS: Há similaridade de efeito entre as várias estatinas, respeitando-se a diferença de dose, na redução dos níveis de LDL-C e do colesterol total. CONCLUSÕES: Existem opções equivalentes ao Trezor® no SUS.

Estatinas na prevenção primária de eventos cardiovasculares / Statins in primary prevention of cardiovascular events

INTRODUÇÃO: As doenças cardiovasculares (DCV) acometem o coração e os vasos sanguíneos e, atualmente, são a principal causa de morte no mundo. A prevenção primária de DCV refere-se às intervenções que visam prevenir eventos cardiovasculares em pessoas que não apresentam qualquer evidência clínica da condição. TECNOLOGÍA: As estatinas são fármacos hipolipemiantes, extraídos inicialmente de culturas de fungos do gênero Penicillium e, posteriormente, do gênero Aspergillus. A primeira estatina estudada em humanos foi a lovastatina, isolada de uma cultura de Aspergillus terreus, e aprovada pelo FDA em 1987. A pravastatina e a sinvastatina resultaram de modificações químicas na molécula da lovastatina, ao passo que as demais são fármacos sintéticos. RESULTADOS: As evidências analisadas indicam que o uso de estatinas na prevenção primária de DCV levou a uma significativa redução de risco, quando considerados os desfechos (i) mortalidade geral, por infarto agudo do miocárdio (IAM), por DCV, e (ii) morbidades associadas à DCV, IAM e acidente vascular cerebral (AVC). Com relação à segurança, as evidências apontam que as taxas de eventos adversos graves específicos, tais como câncer e rabdomiólise, foram semelhantes entre os indivíduos que receberam estatinas e os do grupo controle. Apesar disso, a realização de estudos com maior tempo de seguimento dever ser considerada, uma vez que a ocorrência de alguns eventos adversos está provavelmente associada a um maior tempo de exposição aos fármacos dessa classe. Análises econômicas de qualidade metodológica variável, conduzidas em diferentes países e sob diferentes perspectivas, indicam que a relação custo-efetividade das estatinas é mais favorável na prevenção secundária de DCV em comparação à prevenção primária, sendo dominante em muitos cenários. No Brasil, o gasto do setor público com as estatinas nos últimos doze meses foi de cerca de R$ 92 milhões, sendo que, deste valor, 96% representa o gasto somente com a atorvastatina. Com relação à quantidade adquirida, a atorvastatina também tem maior participação (aproximadamente 52%), seguida pela sinvastatina (46%), que consome apenas 3% dos recursos públicos gastos com essa classe de medicamentos. CONCLUSÃO: Atualmente, não há estudos que demonstrem a superioridade de um medicamento dessa classe em relação ao outro, quando considerados desfechos clínicos relevantes. É importante destacar que os maiores benefícios em termos absolutos do uso das estatinas na prevenção primária de DCV são observados em indivíduos de alto risco, e que os estudos geralmente não incluem indivíduos com baixo risco de DCV. Além disso, a indicação de seu uso deve ser respaldada pela avaliação criteriosa dos fatores de risco apresentados pelo indivíduo, especialmente pelo seu risco cardiovascular.